Tenekteplaza vs alteplaza w leczeniu okluzji naczyń – wyniki badania

Jak przeprowadzono badanie pacjentów z okluzją dużych naczyń?

W tym wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym oceniono 453 pacjentów z okluzją dużych naczyń (OKL), których poddano dożylnej trombolizie (IVT) w trzech kompleksowych ośrodkach udarowych w Chinach w latach 2022-2023. Badanie porównywało skuteczność tenekteplazy (0,25 mg/kg) i alteplazy (0,9 mg/kg) w osiąganiu wczesnej rekanalizacji (ER) przed trombektomią mechaniczną (MT).

Populacja badana obejmowała pacjentów w wieku ≥18 lat z potwierdzoną OKL w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), pierwszego (M1) lub drugiego (M2) segmentu tętnicy środkowej mózgu lub tętnicy podstawnej (BA). Włączano pacjentów z objawami występującymi ≤4,5 godziny lub z odpowiednim niedopasowaniem w badaniach obrazowych, gdy czas wystąpienia objawów był nieznany. Z badania wykluczono pacjentów z okluzją tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej, okluzją w wielu miejscach oraz tych, u których czas od IVT do nakłucia tętnicy przekraczał 8 godzin.

Czy czas IVT wpływa na skuteczność rekanalizacji?

Analiza wykazała, że ogólna częstość ER wynosiła 12,1% w grupie alteplazy (37/307 pacjentów) i 17,1% w grupie tenekteplazy (25/146 pacjentów), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy (aOR 1,45 [95% CI 0,80-2,64]; p=0,223). Jednak analiza podgrup ujawniła istotną interakcję między rodzajem leku a czasem od IVT do nakłucia tętnicy (P_interaction=0,034). U pacjentów, u których czas od IVT do nakłucia wynosił <60 minut, tenekteplaza była znacząco skuteczniejsza w osiąganiu ER niż alteplaza (17,2% vs 5,0%, aOR 4,13 [95% CI 1,24-13,74]). Przy czasie ≥60 minut, nie wykazano istotnych różnic (17,2% vs 16,8%, aOR 0,91 [95% CI 0,43-1,91]).

Badanie wykazało również nieliniową zależność między czasem od IVT do nakłucia a częstością ER dla alteplazy (p=0,004), gdzie szansa na rekanalizację wzrastała wraz z wydłużaniem się tego czasu do około 113 minut. Dla tenekteplazy takiej zależności nie zaobserwowano (p=0,333). Dodatkowo, zauważono częstszą migrację skrzepliny w grupie tenekteplazy (19,1%) w porównaniu z alteplazą (12,3%), choć różnica ta była na granicy istotności statystycznej (p=0,055).

Jakie są efekty kliniczne i bezpieczeństwo leczenia trombolizy?

Analizy podgrup nie wykazały istotnych różnic w skuteczności osiągania ER w zależności od płci, wieku, wyjściowego wyniku NIHSS, wyniku clot burden score (ocena obciążenia skrzepliną) czy miejsca okluzji. Okluzje najczęściej występowały w obrębie ICA (37,3%) oraz segmentu M1 (36,9%). Badacze zaobserwowali, że zarówno tenekteplaza jak i alteplaza były generalnie nieskuteczne w osiąganiu rekanalizacji w przypadkach okluzji ICA lub tętnicy podstawnej oraz przy wysokim obciążeniu skrzepliną.

W zakresie wyników klinicznych, pacjenci leczeni tenekteplazą osiągali istotnie wyższe wskaźniki powrotu do niezależności lub lekkiej niepełnosprawności (mRS 0-3) po 3 miesiącach (73,5% vs 65,7%, aOR 1,69 [95% CI 1,02-2,80]; p=0,041). Nie wykazano istotnych różnic w zakresie funkcjonalnej niezależności (mRS 0-2), która wynosiła 57,4% dla tenekteplazy i 53,1% dla alteplazy (p=0,301), ani w śmiertelności (10,3% vs 16,2%, p=0,109). Wczesna poprawa kliniczna (redukcja wyniku NIHSS o ≥8 punktów lub osiągnięcie wyniku 0-1 po 24 godzinach) była podobna w obu grupach (26,7% dla tenekteplazy vs 24,1% dla alteplazy, p=0,549).

Profile bezpieczeństwa obu leków były porównywalne pod względem występowania krwiaków śródmiąższowych typu 2 (PH-2) (9,6% vs 11,4%, p=0,562) oraz objawowych krwotoków śródczaszkowych (sICH) (5,5% vs 3,3%, p=0,258).

Czy szybszy start trombolizy decyduje o wyniku leczenia?

Dodatkowo, stosowanie tenekteplazy wiązało się ze znaczącym skróceniem czasu od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia trombolizy (mediana 33 vs 39 min, p<0,001) oraz do nakłucia tętnicy (mediana 97 vs 109 min, p=0,039), co przypisano prostszemu sposobowi podawania leku (pojedynczy bolus vs 60-minutowa infuzja). Różnice te mogą mieć istotne znaczenie kliniczne, ponieważ badania wykazały, że każda minuta przyspieszenia trombolizy przekłada się na co najmniej dodatkowy dzień życia wolnego od niepełnosprawności, a każda minuta przyspieszenia nakłucia tętnicy przyczynia się do dodatkowego tygodnia życia wolnego od niepełnosprawności.

Wyniki sugerują, że tenekteplaza może być preferowanym lekiem trombolitycznym u pacjentów z OKL, szczególnie gdy można szybko przeprowadzić trombektomię mechaniczną (w ciągu 60 minut od IVT). Korzyści te wynikają prawdopodobnie z unikalnych właściwości farmakokinetycznych tenekteplazy, w tym dłuższego okresu półtrwania (20 minut) i wysokiej odporności na inhibitor aktywatora plazminogenu-1, co zwiększa jej potencjał trombolityczny we wczesnej fazie po podaniu. Tenekteplaza osiąga maksymalne stężenie w ciągu 1 minuty po podaniu pojedynczego bolusa, podczas gdy alteplaza wymaga 60-minutowej infuzji i ma krótki okres półtrwania wynoszący tylko 5 minut.

Autorzy badania zauważają, że czas IVT-to-puncture przekraczający 1 godzinę można uznać za “pseudo-bridging”, który stanowi nieefektywny okres oczekiwania zarówno dla alteplazy, jak i tenekteplazy. Terminowe przejście do leczenia wewnątrznaczyniowego jest kluczowe dla maksymalizacji skuteczności terapeutycznej obu leków trombolitycznych.

Jakie są ograniczenia badania?

Ograniczenia badania obejmują jego retrospektywny charakter, ograniczoną wielkość próby, brak szczegółowej oceny charakterystyki skrzepliny (długość, przepuszczalność) oraz stosunkowo wysoki odsetek pacjentów utraconych z obserwacji (około 10% dla oceny mRS po 3 miesiącach). Niemniej jednak, wyniki wskazują na potencjalne korzyści ze stosowania tenekteplazy w szybkim łączeniu z trombektomią mechaniczną u pacjentów z okluzją dużych naczyń, szczególnie w ośrodkach kompleksowej opieki udarowej, gdzie pacjenci mogą być szybko poddani zabiegowi MT.

Podsumowanie

Badanie retrospektywne przeprowadzone w trzech chińskich ośrodkach udarowych objęło 453 pacjentów z okluzją dużych naczyń, porównując skuteczność tenekteplazy i alteplazy. Wykazano, że tenekteplaza jest znacząco skuteczniejsza w osiąganiu wczesnej rekanalizacji przy czasie krótszym niż 60 minut od trombolizy do nakłucia tętnicy. Pacjenci leczeni tenekteplazą osiągali lepsze wyniki funkcjonalne po 3 miesiącach, z wyższym odsetkiem powrotu do niezależności lub lekkiej niepełnosprawności. Istotną zaletą tenekteplazy okazało się także skrócenie czasu od przyjęcia do rozpoczęcia leczenia. Profile bezpieczeństwa obu leków były porównywalne. Badanie sugeruje, że tenekteplaza może być preferowanym lekiem trombolitycznym, szczególnie gdy możliwe jest szybkie przeprowadzenie trombektomii mechanicznej.