Nowe spojrzenie na leczenie udarów: DAPT vs alteplaza – wyniki badania ARAMIS

Czy nowe dowody zmieniają podejście do leczenia udarów niedokrwiennych?

Badanie wtórne ARAMIS wykazało, że podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) oraz dożylne podanie alteplazy wykazują podobną skuteczność w leczeniu udarów niedokrwiennych o niewielkim nasileniu objawów, niezależnie od lokalizacji udaru. Analiza obejmowała populację pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym o niewielkim nasileniu (NIHSS ≤5), prezentujących objawy nieinwalidujące w ciągu 4,5 godziny od ich wystąpienia.

Badaniem objęto 719 pacjentów, w tym 566 z udarem w krążeniu przednim (ACS) oraz 153 z udarem w krążeniu tylnym (PCS). Grupę ACS stanowiło 274 pacjentów leczonych DAPT i 292 pacjentów leczonych alteplazą, natomiast grupę PCS – 68 pacjentów leczonych DAPT i 85 pacjentów leczonych alteplazą. Wśród pacjentów z ACS w grupie leczonej alteplazą odnotowano więcej osób palących tytoń, mniej pacjentów z nadciśnieniem w wywiadzie, łagodniejsze deficyty neurologiczne oraz krótszy czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia. W grupie PCS tylko łagodniejsze deficyty neurologiczne były częstsze u pacjentów leczonych alteplazą.

Jakie są kluczowe wyniki terapii?

Analiza wyników nie wykazała istotnych różnic w zakresie pierwotnego punktu końcowego, jakim był doskonały wynik funkcjonalny po 90 dniach (mRS 0-1) między DAPT a alteplazą, zarówno w grupie ACS (94,1% vs 91,7%; skorygowana RD 1,8%; 95% CI -1,2% do 4,9%; p=0,23), jak i PCS (91,2% vs 91,8%; skorygowana RD -2,8%; 95% CI -9,0% do 3,5%; p=0,39). Nie stwierdzono również istotnej interakcji między efektami leczenia a podtypami udaru (skorygowane p_int=0,56).

Interesujące różnice zaobserwowano w zakresie wczesnej poprawy neurologicznej. U pacjentów z ACS leczonych alteplazą odnotowano częstszą wczesną poprawę neurologiczną (24,0% vs 13,5%; skorygowana RD -7,0%; 95% CI -11,3% do -2,7%; p<0,01) oraz większy spadek wyniku NIHSS po 24 godzinach (skorygowany GMR -0,08; 95% CI -0,15 do -0,02; p=0,01) w porównaniu z DAPT. Takiej przewagi alteplazy nie zaobserwowano w grupie PCS.

Jak oceniasz bezpieczeństwo stosowanych metod?

W zakresie bezpieczeństwa, DAPT wiązało się z mniejszym ryzykiem wystąpienia objawowego krwotoku śródczaszkowego (sICH) (0,0% vs 1,0%; skorygowana RD -1,1%; p<0,01) oraz zdarzeń krwotocznych ogółem (0,4% vs 5,5%; skorygowana RD -5,3%; 95% CI -7,2% do -3,3%; p<0,01) u pacjentów z ACS. W grupie PCS, DAPT również wiązało się ze znacząco mniejszą liczbą zdarzeń krwotocznych (1,5% vs 8,2%; skorygowana RD -3,7%; 95% CI -7,9% do -0,5%; p=0,03).

Nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w zakresie innych drugorzędowych punktów końcowych, takich jak korzystny wynik funkcjonalny po 90 dniach (mRS 0-2), rozkład wyników w skali mRS po 90 dniach, wczesne pogorszenie neurologiczne, udar lub inne zdarzenia naczyniowe w ciągu 90 dni oraz śmiertelność 90-dniowa.

Czy wyniki wpływają na codzienną praktykę kliniczną?

Wyniki te sugerują, że pacjenci z udarem w krążeniu przednim mogą odnieść korzyść z zastosowania alteplazy w postaci szybszej poprawy neurologicznej, jednak kosztem zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych. Mechanizm tej przewagi może wynikać z łatwiejszego uzyskania rekanalizacji w udarach krążenia przedniego po leczeniu trombolitycznym, a także z lepszej odpowiedzi na ocenę deficytów neurologicznych za pomocą skali NIHSS w ACS w porównaniu z PCS. Wcześniejsze badania wykazały, że wczesna rekanalizacja częściej występuje u pacjentów z niedrożnością tętnicy środkowej mózgu w porównaniu z niedrożnością tętnicy podstawnej, co sugeruje, że leczenie trombolityczne łatwiej osiąga rekanalizację w ACS.

Warto zauważyć, że w grupie ACS było więcej osób palących tytoń, co może mieć znaczenie, ponieważ palenie było wcześniej opisywane jako niezależny predyktor rekanalizacji i reperfuzji po dożylnej trombolizie. Ponadto, wczesna korzyść u pacjentów z ACS może wynikać również z lepszej odpowiedzi na ocenę deficytów neurologicznych za pomocą skali NIHSS w ACS w porównaniu z PCS.

Czy ograniczenia badania wpływają na ostateczne wnioski?

Badanie to ma kilka ograniczeń, w tym stosunkowo mniejszą liczebność próby w grupie PCS, brak oceny rekanalizacji po trombolizie oraz wysoki odsetek pacjentów (20,4%), którzy przeszli na alternatywne leczenie. Analizy wrażliwości przeprowadzone w różnych populacjach, w tym po dopasowaniu wskaźnika skłonności, w pełnej analizie i analizie zgodnej z protokołem, wykazały wyniki zgodne z analizą pierwotną, co zmniejsza potencjalne błędy selekcji. Ponadto, ocena wczesnych wyników oparta na skali NIHSS może nie w pełni odzwierciedlać nasilenie deficytów neurologicznych w PCS.

Wyniki badania wskazują, że DAPT może być stosowana u pacjentów z udarem niedokrwiennym o niewielkim nasileniu objawów niezależnie od lokalizacji udaru. Jednakże, potencjalna korzyść z zastosowania alteplazy w postaci poprawy wczesnej funkcji neurologicznej u pacjentów z udarem w krążeniu przednim wymaga dalszych badań, szczególnie w kontekście zrównoważenia ryzyka krwawienia i korzyści z wczesnej poprawy funkcji neurologicznej.

Podsumowanie

Badanie ARAMIS porównało skuteczność podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) z dożylnym podaniem alteplazy w leczeniu udarów niedokrwiennych o niewielkim nasileniu. Analiza 719 pacjentów wykazała podobną skuteczność obu metod, niezależnie od lokalizacji udaru (w krążeniu przednim – ACS lub tylnym – PCS). W przypadku udarów w krążeniu przednim, alteplaza prowadziła do szybszej poprawy neurologicznej, jednak wiązała się z większym ryzykiem powikłań krwotocznych. DAPT okazała się bezpieczniejszą opcją pod względem ryzyka krwawień, zarówno w udarach przednich jak i tylnych. Po 90 dniach nie zaobserwowano istotnych różnic w wynikach funkcjonalnych między obiema metodami. Mimo pewnych ograniczeń badania, wyniki sugerują, że DAPT może być bezpieczną alternatywą dla alteplazy u pacjentów z łagodnym udarem niedokrwiennym, szczególnie gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.