Lekarze ratunkowi mogą przyspieszyć diagnozę udaru – nowe badania

Czy lekarze ratunkowi mogą przyspieszyć diagnozę udaru?

Lekarze ratunkowi mogą skutecznie oceniać pacjentów z udarem i podejmować decyzje o trombolizie – wyniki nowego badania pokazują wysoką zgodność z decyzjami neurologów i szybszy czas reakcji, co może znacząco poprawić rokowanie pacjentów.

Udar mózgu jest drugą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności i śmierci na świecie. Około 80% wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne, dla których najskuteczniejszymi metodami leczenia są terapia trombolityczna oraz mechaniczna trombektomia. Obydwie metody mają ściśle określone okna czasowe od momentu wystąpienia pierwszych objawów, co podkreśla kluczowe znaczenie szybkiej diagnostyki i wdrożenia leczenia.

W wielu krajach rozwijających się wytyczne stanowią, że jedynie neurolodzy mogą przeprowadzać ocenę w skali National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) i podejmować decyzje dotyczące leczenia trombolitycznego u pacjentów z udarem niedokrwiennym. Jednakże konieczność oczekiwania na ocenę neurologa przed wdrożeniem leczenia trombolitycznego może znacząco wydłużyć proces terapeutyczny. Co więcej, nie każda placówka medyczna dysponuje neurologiem dostępnym do natychmiastowej konsultacji.

Jak przebiegała metodologia badania udaru niedokrwiennego?

Pacjenci z objawami udaru najczęściej trafiają na oddziały ratunkowe ze względu na nagły początek dolegliwości. Ta sytuacja zwiększa rolę i znaczenie lekarzy ratunkowych w diagnostyce i leczeniu udarów. “Nasze badanie zostało zaprojektowane z hipotezą, że lekarze ratunkowi mogą dokładnie i konsekwentnie obliczać wynik NIHSS, a włączenie ich do oceny może skrócić czas potrzebny do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego” – piszą autorzy badania.

Badanie przeprowadzono jako jednoośrodkowe, prospektywne, obserwacyjne badanie kliniczne w szpitalu obsługującym około miliona pacjentów rocznie, z czego około 300 000 to wizyty na oddziale ratunkowym. Placówka funkcjonuje jako centrum udarowe w regionie. Do badania włączono pacjentów w wieku 18 lat i starszych, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego w okresie od 15 września 2022 r. do 15 czerwca 2023 r. Zgoda etyczna na przeprowadzenie badania została uzyskana od komisji etycznej Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu – Wydziału Medycznego w Trabzonie w Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Kanuni w Turcji w dniu 12 września 2022 r., z numerem zatwierdzenia 2022/50.

Metodologia badania zakładała, że pacjenci z podejrzeniem udaru byli najpierw badani przez lekarza ratunkowego zgodnie z krajowymi wytycznymi. Przeprowadzano ocenę neurologiczną i zlecano niezbędne badania (m.in. morfologię, biochemię, profil krzepnięcia). Wszyscy pacjenci mieli wykonywane badanie tomografii komputerowej (CT) głowy bez kontrastu, głównie w celu wykluczenia krwawienia śródczaszkowego, dużych ustalonych zawałów lub innych przeciwwskazań do terapii trombolitycznej. Skany CT były początkowo interpretowane przez lekarza ratunkowego, a następnie potwierdzane przez radiologa. Diagnoza ostrego udaru niedokrwiennego opierała się na obrazie klinicznym w połączeniu z wynikami obrazowania i czasem wystąpienia objawów. Pacjenci z klinicznymi cechami udaru i bez przeciwwskazań w CT byli uznawani za kwalifikujących się do terapii trombolitycznej. Obrazowanie rezonansu magnetycznego ważone dyfuzją nie było rutynowo wykonywane przed rozpoczęciem leczenia. Następnie konsultowano się z neurologiem.

Bezpośrednio po zleceniu konsultacji neurologicznej, lekarz ratunkowy obliczał wynik NIHSS i podejmował decyzję dotyczącą leczenia trombolitycznego. Neurolog, który przybywał na konsultację, niezależnie oceniał pacjenta i obliczał wynik NIHSS, nie znając wcześniejszej oceny lekarza ratunkowego. Ostateczny proces leczenia opierał się na decyzji podjętej przez neurologa.

Dane demograficzne pacjentów, choroby współistniejące, wyniki badań biochemicznych, wartości NIHSS obliczone przez lekarzy ratunkowych i neurologów, decyzje dotyczące leczenia trombolitycznego oraz czasy decyzji zostały zapisane w odpowiednich sekcjach formularza danych przygotowanego na potrzeby badania.

W badaniu grupę lekarzy ratunkowych stanowiło 15 rezydentów z co najmniej 2-letnim stażem szkoleniowym. Grupa neurologów składała się z sześciu doświadczonych specjalistów neurologii pracujących w centrum udarowym.

Badanie przeprowadzono na 113 pacjentach spełniających kryteria włączenia. Jeden pacjent miał brakujące dane, a inny przekroczył pierwsze 24 godziny od wystąpienia objawów przy przyjęciu; dlatego zostali wykluczeni z badania. W rezultacie do badania włączono 111 pacjentów. Charakterystyka kliniczna i demograficzna tych pacjentów wykazała, że średni wiek wynosił 73,0±12,5 lat, z niewielką przewagą kobiet (53,2%). Najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nadciśnienie tętnicze (64,0%), choroba wieńcowa (20,7%) i cukrzyca (19,8%). W badaniu przedmiotowym najczęściej stwierdzano osłabienie lewej strony ciała (38,7%), zaburzenia mowy (27,9%) i osłabienie prawej strony ciała (20,7%).

Wyniki badania wykazały bardzo wysoką zgodność między całkowitymi wynikami NIHSS obliczonymi przez lekarzy ratunkowych i neurologów we wszystkich przypadkach (ICC = 0,947 [95% przedział ufności (CI) 0,92-0,96]). Czy ta wysoka zgodność może zmienić podejście do zarządzania przypadkami udaru w szpitalach, gdzie dostęp do neurologa jest ograniczony?

Przy analizie poszczególnych parametrów NIHSS, wysoki poziom zgodności zaobserwowano w większości parametrów. Szczególnie wysoką zgodność odnotowano w ocenie parametrów związanych z oceną przytomności (K=0,842 dla poziomu świadomości, K=0,888 dla pytań dotyczących świadomości, K=0,806 dla poleceń dotyczących świadomości) i badań motorycznych (K=0,858 dla lewego ramienia, K=0,883 dla prawego ramienia, K=0,879 dla lewej nogi, K=0,865 dla prawej nogi), a następnie parametrów mowy (K=0,792) i dyzartrii (K=0,717). Z kolei parametr “neglect” wyróżniał się bardzo niską zgodnością (K=0,234), co sugeruje znaczące różnice między lekarzami ratunkowymi a neurologami w jego ocenie.

W analizie, w której całkowity wynik NIHSS obliczony przez lekarzy ratunkowych został odjęty od całkowitego wyniku NIHSS obliczonego przez neurologów, wyniki były identyczne dla 51 (45,9%) pacjentów. U 29 (26,1%) pacjentów różnica w obliczonym całkowitym wyniku NIHSS wynosiła 1 punkt. U 80 (72,0%) pacjentów różnica w obliczonym całkowitym wyniku NIHSS była mniejsza niż 2 punkty. Pod względem obliczonych całkowitych wyników NIHSS, największa różnica wystąpiła u dwóch pacjentów, u których lekarze ratunkowi obliczyli o 6 punktów więcej niż neurolodzy.

Pacjentów podzielono na trzy grupy w oparciu o całkowite wyniki NIHSS obliczone przez lekarzy ratunkowych i neurologów: łagodny udar (0-6 punktów), umiarkowany (7-16 punktów) i ciężki (17-40 punktów). Badając kategoryzację ciężkości udaru na podstawie całkowitych wyników NIHSS obliczonych przez lekarzy ratunkowych i neurologów, zaobserwowano również wysoki poziom zgodności (K: 0,888 [95% CI 0,81-0,95]). Analiza wykazała, że 42 pacjentów (37,8%) zostało sklasyfikowanych jako łagodny udar przez obie grupy specjalistów, 47 pacjentów (42,3%) jako umiarkowany, a 13 pacjentów (11,7%) jako ciężki. Różnice w klasyfikacji wystąpiły jedynie w niewielkiej liczbie przypadków.

Co szczególnie istotne, w badaniu lekarze ratunkowi zalecili leczenie trombolityczne dla 61 pacjentów (54,9%), podczas gdy neurolodzy zalecili takie leczenie dla 58 pacjentów (52,2%). Zgodnie z wytycznymi klinicznymi, leczenie trombolityczne zostało zaplanowane dla 58 pacjentów przez neurologów, ale mogło być zastosowane tylko u 52 z nich (46,8%). Z pozostałych sześciu pacjentów, dla trzech nie uzyskano zgody na leczenie trombolityczne, a dla trzech innych leki trombolityczne nie były dostępne w placówce medycznej.

Dane związane z decyzjami trombolitycznymi lekarzy ratunkowych i neurologów wykazały wysoką zgodność (K = 0,873, P < 0,001). W sumie różne decyzje podjęto w przypadku siedmiu pacjentów. Lekarze ratunkowi zalecili tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) dla pięciu pacjentów, podczas gdy neurolodzy zalecili niepodawanie tPA. Powody decyzji neurologów o niepodawaniu tPA to względne przeciwwskazania u czterech pacjentów i obecność dużego obszaru niedokrwiennego w CT mózgu u jednego pacjenta. W przypadku dwóch pacjentów, dla których neurolodzy zalecili tPA, lekarze ratunkowi zalecili niepodawanie go. Powody decyzji lekarzy ratunkowych o niepodawaniu tPA to względne przeciwwskazania u jednego pacjenta i obecność dużego obszaru niedokrwiennego w CT mózgu u jednego pacjenta.

“Wśród pacjentów, którzy otrzymali leczenie trombolityczne, lekarze ratunkowi podejmowali decyzję o leczeniu trombolitycznym znacznie wcześniej niż neurolodzy, ze średnią różnicą 14 ± 12 minut (P < 0,001)" – podkreślają badacze. Jakie implikacje dla codziennej praktyki klinicznej ma ta 14-minutowa różnica, gdy wiemy, że każda minuta opóźnienia w leczeniu udaru niedokrwiennego pogarsza rokowanie?

Jakie wnioski dla praktyki klinicznej wynikają z badania?

Udar niedokrwienny, jeden z najbardziej naglących problemów zdrowotnych na świecie, jest ważną przyczyną śmiertelności i zachorowalności. Chociaż mogą występować różnice między krajami, zarządzanie udarem niedokrwiennym, szczególnie w krajach rozwijających się, jest regulowane protokołem, w którym tylko neurolodzy mogą obliczać NIHSS i decydować o terapii trombolitycznej. Uważa się, że proces ten może wydłużyć początkowy etap terapii trombolitycznej lub mechanicznej trombektomii, które odgrywają kluczową rolę w leczeniu udaru niedokrwiennego.

Badacze podkreślają, że ocena przeprowadzona przez lekarzy ratunkowych w oddziale ratunkowym, który jest pierwszym punktem kontaktu dla tych pacjentów, może przyczynić się do lepszego zarządzania udarem, jeśli jest prawidłowa i skraca proces. W tym zakresie stwierdzono wysoki poziom zgodności w obliczaniu NIHSS i podejmowaniu decyzji o podawaniu terapii trombolitycznej u pacjentów, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy z wstępnym rozpoznaniem ostrego udaru niedokrwiennego. Ponadto lekarze ratunkowi podejmowali decyzję o podawaniu terapii trombolitycznej szybciej, w zgodzie z neurologami. Ponieważ wcześniejsze badania wykazały korelację między wczesnym rozpoczęciem terapii trombolitycznej a korzystnymi wynikami klinicznymi, a także zmniejszeniem potencjalnych powikłań, można wprowadzić modyfikacje algorytmów w zarządzaniu udarem niedokrwiennym, biorąc pod uwagę kompetencje lekarzy ratunkowych w podejmowaniu tych kluczowych decyzji.

Według danych opublikowanych przez American Academy of Neurology, nawet w Stanach Zjednoczonych, które mają jeden z najbardziej zaawansowanych systemów opieki zdrowotnej, przewiduje się niedobór neurologów na poziomie 19% do 2025 roku. Ze względu na takie czynniki jak wydłużenie czasu podejmowania decyzji trombolitycznych przy zarządzaniu teleudarowym oraz nieoptymalne czasy od przyjęcia do podania leku, przeprowadzono wiele badań mających na celu ustalenie, czy lekarze ratunkowi i neurolodzy zgadzają się w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia trombolitycznego.

Wyniki tych badań pokazują, że w wielu ośrodkach lekarzy ratunkowi mogą podejmować zgodne i bezpieczne decyzje trombolityczne z neurologami. Berekashvili i współpracownicy przeprowadzili badanie w 2019 roku z 60 pacjentami z rozpoznaniem ostrego udaru niedokrwiennego, porównali decyzje dotyczące leczenia trombolitycznego rezydentów medycyny ratunkowej, specjalistów neurologii naczyniowej i członków wydziału neurologii naczyniowej, i stwierdzili wysoki poziom zgodności. Mecozzi i współpracownicy zbadali 23 lekarzy oddziału ratunkowego, 25 rezydentów medycyny ratunkowej, 11 rezydentów neurologii i 5 specjalistów od udarów. Decyzja specjalisty od udarów była uważana za złoty standard, a decyzja o leczeniu trombolitycznym lekarzy ratunkowych była porównywana z decyzją neurologów, ujawniając podobny wysoki poziom zgodności.

W wyniku tych i podobnych badań skupiono się na bardziej aktywnej roli lekarzy ratunkowych w zarządzaniu pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym. Zbadano wpływ szybkiej decyzji o podaniu lub niepodaniu leczenia trombolitycznego na dostęp pacjentów do leczenia trombolitycznego i wykazano, że włączenie lekarzy ratunkowych do zarządzania udarem pozwala na niezawodny i szybki dostęp do leczenia trombolitycznego.

Heikkilä i współpracownicy przeprowadzili badanie w 2016 roku, w którym zarządzanie pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym na oddziale ratunkowym było organizowane zgodnie z decyzją lekarzy oddziału ratunkowego, i stwierdzili, że średni czas od przyjęcia do podania leku został skrócony z 54 minut do 28 minut. Podobnie w 2019 roku Heikkilä i współpracownicy wykazali, że lekarze ratunkowi mogli bezpiecznie podawać leczenie trombolityczne pacjentom z udarem niedokrwiennym, co skróciło czas dostępu do leczenia trombolitycznego o około 23 minuty. Obecne badanie również wykazało, że lekarze ratunkowi mogą podejmować decyzje trombolityczne w zgodzie z neurologami i znacznie skrócić czas dostępu do leczenia trombolitycznego.

W świetle wszystkich tych badań i dostępnej wiedzy w literaturze, wiele rozwiniętych krajów zmieniło swoje algorytmy zarządzania udarem, a lekarze ratunkowi stali się jednymi z najważniejszych decydentów w zarządzaniu udarem w ramach różnych protokołów. Jednak w niektórych krajach rozwijających się rola lekarzy ratunkowych w podejmowaniu decyzji i podawaniu leczenia trombolitycznego w zarządzaniu udarem niedokrwiennym nadal nie jest jasno określona w aktualnych wytycznych.

Biorąc pod uwagę literaturę i wyniki obecnego badania, oczywiste jest, że podobne regulacje powinny być szybko wdrożone we wszystkich krajach posiadających lekarzy ratunkowych. “Według wyników tego badania i literatury, lekarze ratunkowi mogą bezpiecznie i skutecznie podejmować i wdrażać decyzje dotyczące leczenia trombolitycznego. U pacjentów z udarem niedokrwiennym, gdzie każda minuta ma znaczenie, konieczne jest, aby lekarze ratunkowi mieli bardziej znaczącą rolę w algorytmie diagnostyczno-leczniczym dotyczącym podawania trombolityków” – konkludują autorzy badania.

Ograniczeniami badania był jego jednoośrodkowy charakter, stosunkowo mała liczba pacjentów oraz fakt, że lekarze ratunkowi byli rezydentami w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej. Ponadto, ponieważ szpital, w którym przeprowadzono badanie, funkcjonuje jako centrum udarowe, lekarze ratunkowi uczestniczący w badaniu mogli mieć większe doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego. Tym samym wyniki mogą nie mieć zastosowania do wszystkich lekarzy oddziałów ratunkowych.

Pomimo tych ograniczeń, wyniki badania dostarczają przekonujących dowodów na to, że odpowiednio przeszkoleni lekarze ratunkowi mogą skutecznie oceniać pacjentów z udarem niedokrwiennym i podejmować decyzje dotyczące leczenia trombolitycznego, co może znacząco skrócić czas do rozpoczęcia leczenia i potencjalnie poprawić wyniki kliniczne.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w tureckim centrum udarowym na grupie 111 pacjentów wykazało wysoką zgodność między ocenami lekarzy ratunkowych i neurologów w diagnozowaniu i leczeniu udaru niedokrwiennego. Lekarze ratunkowi wykazali się bardzo wysoką dokładnością w obliczaniu wyników w skali NIHSS oraz w podejmowaniu decyzji o leczeniu trombolitycznym. Szczególnie istotne jest to, że podejmowali oni decyzje średnio o 14 minut szybciej niż neurolodzy, co może mieć kluczowe znaczenie dla rokowania pacjentów. Badanie sugeruje, że włączenie lekarzy ratunkowych do procesu decyzyjnego w leczeniu udaru może znacząco przyspieszyć wdrożenie terapii, zwłaszcza w placówkach z ograniczonym dostępem do neurologów. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami i mogą przyczynić się do zmiany protokołów leczenia udaru w krajach rozwijających się.