Czy nowe badania rewolucjonizują podejście do AIS?

Czy nowe badania rewolucjonizują podejście do AIS?

Badanie przeprowadzone przez naukowców z Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, dostarcza nowych danych na temat czynników wpływających na skuteczność leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu (AIS) za pomocą dożylnego podania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (IV-rtPA). W retrospektywnej analizie obejmującej 255 pacjentów leczonych w latach 2018-2023 zidentyfikowano pięć kluczowych czynników determinujących wczesną poprawę neurologiczną po trombolizie.

Udar mózgu pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności na świecie, szczególnie w Chinach, gdzie ryzyko wystąpienia udaru w ciągu życia sięga aż 39,3%. AIS stanowi około 81,9% wszystkich przypadków udarów. Alteplaza (IV-rtPA) – serynowa proteaza przekształcająca plazminogen w plazminę – jest standardową terapią w AIS, jednak jej skuteczność zależy od wielu czynników. Autorzy badania postanowili zidentyfikować te czynniki, aby umożliwić lepszą personalizację leczenia.

Jakie czynniki warunkują wczesną poprawę neurologiczną?

W badaniu, za kryterium wczesnej skuteczności trombolizy przyjęto znaczącą poprawę neurologiczną po 24 godzinach od podania leku, definiowaną jako zmniejszenie wyniku w skali NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) o więcej niż 4 punkty lub całkowite ustąpienie deficytów neurologicznych. Pacjentów podzielono na grupę z efektywną odpowiedzią (49,8%) oraz grupę bez efektywnej odpowiedzi (50,2%). Oceniano również długoterminowe wyniki funkcjonalne za pomocą skali mRS (modified Rankin Scale) po 90 dniach od trombolizy.

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że pięć niezależnych czynników istotnie wpływa na wczesną skuteczność trombolizy: płeć męska (OR: 3,986, 95% CI: 1,727-9,201, p=0,001), brak historii spożywania alkoholu (OR: 0,253, 95% CI: 0,124-0,671, p=0,004), krótszy czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia (OTT) (OR: 0,958, 95% CI: 0,948-0,969, p<0,001), niższy wyjściowy wynik w skali NIHSS (OR: 0,838, 95% CI: 0,785-0,895, p<0,001) oraz wyższa dawka rtPA (OR: 385,527, 95% CI: 16,725-8886,741, p<0,001).

Jak kluczowy jest czas i stan neurologiczny?

Szczególnie istotny okazał się czas od wystąpienia objawów do podania leku (OTT). Skuteczność trombolizy była znacząco wyższa u pacjentów leczonych w ciągu pierwszych 3 godzin od wystąpienia objawów (77,3%) w porównaniu z pacjentami leczonymi po upływie tego czasu (10,5%, p<0,001). Wynik ten potwierdza zasadę "czas to mózg" i podkreśla kluczowe znaczenie szybkiego reagowania w przypadku podejrzenia udaru. Średni OTT w grupie z efektywną odpowiedzią wynosił 142,22±35,50 minut, podczas gdy w grupie bez efektywnej odpowiedzi - 211,70±85,34 minut.

Równie istotny okazał się wyjściowy stan neurologiczny pacjenta mierzony skalą NIHSS. Pacjenci z wynikiem NIHSS ≤10 punktów osiągali znacznie lepsze wyniki trombolizy (60% skuteczności) niż pacjenci z wyższymi wartościami (27,5% skuteczności, p<0,001). Średni wynik NIHSS w grupie z efektywną odpowiedzią wynosił 7,45±5,64, a w grupie bez efektywnej odpowiedzi - 11,21±7,56.

Czy czynniki indywidualne wpływają na odpowiedź na terapię?

Badanie wykazało również, że wczesna poprawa neurologiczna koreluje z lepszymi długoterminowymi wynikami funkcjonalnymi. W grupie z efektywną odpowiedzią, 33,1% pacjentów osiągnęło doskonały wynik funkcjonalny (mRS 0-1) po 90 dniach, w porównaniu do zaledwie 10,2% w grupie bez efektywnej odpowiedzi (p<0,001). Podobnie, niezależność funkcjonalną (mRS 0-2) osiągnęło 56,7% pacjentów z grupy z efektywną odpowiedzią i 35,9% z grupy bez efektywnej odpowiedzi (p=0,001).

Interesującym odkryciem był wpływ historii spożywania alkoholu na skuteczność trombolizy. Pacjenci z historią spożywania alkoholu mieli mniejsze szanse na skuteczną trombolizę, co może wynikać z wpływu alkoholu na nekrozę komórek nerwowych, upośledzenie wchłaniania składników odżywczych, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie miażdżycy. W badanej populacji 20,5% pacjentów w grupie z efektywną odpowiedzią miało historię spożywania alkoholu, w porównaniu do 32,8% w grupie bez efektywnej odpowiedzi.

Wpływ płci na skuteczność trombolizy również okazał się istotny – mężczyźni lepiej reagowali na terapię. W grupie z efektywną odpowiedzią było 70,9% mężczyzn, podczas gdy w grupie bez efektywnej odpowiedzi – 57,8%. Może to być związane z wyższym poziomem inhibitora aktywatora plazminogenu-1 u kobiet z AIS, który jest niezależnym predyktorem oporności na trombolizę.

Dawka rtPA również wpływała na skuteczność terapii. Średnia dawka w grupie z efektywną odpowiedzią wynosiła 0,82±0,12 mg/kg, a w grupie bez efektywnej odpowiedzi – 0,77±0,14 mg/kg. Wyniki te wspierają standardowe zalecenia dotyczące dawki 0,9 mg/kg (maksymalnie 90 mg), w przeciwieństwie do niższych dawek (0,6 mg/kg) stosowanych w niektórych krajach, np. w Japonii.

Jak bezpieczna jest tromboliza?

Profil bezpieczeństwa terapii był zadowalający – objawowy krwotok śródczaszkowy wystąpił u 2,3% pacjentów w grupie bez efektywnej odpowiedzi i u żadnego pacjenta w grupie z efektywną odpowiedzią (p=0,247). Śmiertelność 90-dniowa wyniosła 0,8% w grupie z efektywną odpowiedzią i 3,1% w grupie bez efektywnej odpowiedzi (p=0,370).

Czy wyniki wpisują się w globalne standardy?

Badanie uwzględniło również klasyfikację przyczyn udaru według kryteriów TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). W całej badanej grupie najczęstszą przyczyną udaru było zamknięcie małych naczyń (SAO) – 49,4%, następnie miażdżyca dużych tętnic (LAA) – 28,6% i zatorowość sercopochodna (CE) – 21,2%. Chociaż analiza jednoczynnikowa wykazała różnice w rozkładzie przyczyn udaru między grupami (w grupie z efektywną odpowiedzią więcej było przypadków SAO – 55,1% vs 43,8%, a mniej CE – 15,0% vs 27,3%), nie osiągnęły one istotności statystycznej w analizie wieloczynnikowej.

W badaniu analizowano również wpływ innych czynników, takich jak poziom fibrynogenu (niższy w grupie z efektywną odpowiedzią – 2,73±0,88 g/L vs 3,03±1,01 g/L, p=0,012), ciśnienie skurczowe krwi (niższe w grupie z efektywną odpowiedzią – 149,54±17,57 mmHg vs 154,55±22,09 mmHg, p=0,046) oraz wiek pacjentów (niższy w grupie z efektywną odpowiedzią – 64,17±11,59 lat vs 69,58±11,61 lat, p<0,001). Mimo istotności w analizie jednoczynnikowej, czynniki te nie okazały się niezależnymi predyktorami w analizie wieloczynnikowej.

Autorzy porównali również swoje wyniki z danymi z kluczowych badań nad trombolizą w AIS, takich jak NINDS I, NINDS II, ECASSIII i SITS-MOST. Charakterystyka demograficzna i kliniczna badanej populacji była podobna do tych w przełomowych badaniach, co zwiększa wiarygodność uzyskanych wyników.

Czy wyniki badania sugerują zmianę strategii leczenia?

Wyniki te podkreślają znaczenie indywidualnego podejścia do pacjentów z AIS oraz potrzebę optymalizacji procedur szpitalnych w celu skrócenia czasu OTT. Autorzy sugerują, że identyfikacja czynników wpływających na skuteczność trombolizy może pomóc w lepszej selekcji pacjentów do tej terapii oraz w podejmowaniu decyzji o alternatywnych metodach leczenia, takich jak trombektomia mechaniczna, w przypadku pacjentów z mniejszymi szansami na skuteczną trombolizę.

Badanie ma pewne ograniczenia wynikające z jego retrospektywnego charakteru i relatywnie małej próby badanej. Potrzebne są dalsze badania prospektywne, aby potwierdzić zidentyfikowane zależności i udoskonalić algorytmy podejmowania decyzji klinicznych w leczeniu udaru niedokrwiennego.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone przez naukowców z Shanghai University of Traditional Chinese Medicine na grupie 255 pacjentów z AIS zidentyfikowało pięć kluczowych czynników wpływających na skuteczność trombolizy. Najważniejszym z nich okazał się czas od wystąpienia objawów do podania leku – pacjenci leczeni w ciągu pierwszych 3 godzin osiągali znacząco lepsze wyniki. Istotny był również wyjściowy stan neurologiczny pacjenta mierzony skalą NIHSS, gdzie lepsze rezultaty osiągano przy niższych wartościach początkowych. Mężczyźni oraz osoby bez historii spożywania alkoholu wykazywali lepszą odpowiedź na leczenie. Wyższa dawka rtPA również korelowała z lepszymi wynikami terapii. Wczesna poprawa neurologiczna wiązała się z lepszymi długoterminowymi wynikami funkcjonalnymi, przy czym profil bezpieczeństwa terapii pozostawał zadowalający. Badanie podkreśla znaczenie indywidualnego podejścia do pacjentów z AIS oraz potrzebę optymalizacji procedur szpitalnych w celu skrócenia czasu do rozpoczęcia leczenia.